　　　　　　　　第48回　関東甲信越自動車連盟学生競技会

　　　　　　　　　　　　　　　参加申込書

ゼッケン(記入不要)

フリガナ
氏　名

性　別

男・女

生年月日

　　　　年　　月　　日

　　　　　(　　　才)

住　所

連絡先

(　　　)

免許証番号	第　　　　　　　　　　　号	取得年月日		年　　月　　日
正式車名		年式		型式
登録番号			過給器		有　・　無

参加車名

重複参加	有　・　無	重複参加車名
車輌所有	本人・　否	クラス区分	Ⅰ　・　Ⅱ　・　Ⅲ　・　Ⅳ　・　BL

誓約書

　高崎経済大学自動車部殿　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　月　　　日

　私は、当競技会参加にあたり大会開催要綱に同意し、同規則に従うことを誓います。また、

　競技参加にあたり関連しておきた負傷・その他の事故で受けた損害について、決して主催者

　に対して非難したり損害賠償を請求したりしないことを誓います。

　

参加者氏名　　　　　　　　　　印

親権者氏名　　　　　　　　　　印　(未成年者のみ)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　領　収　書　　　　　　　　　(自動車部割印)

氏名　　　　　　　　　　殿　　　　　　　　　平成21年　8月　21日

　　　　　　　　　ここに参加費　　　　　　　円を領収しました。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　高崎経済大学自動車部